| （例）表 |
| 歩行 | 壁・手すり・椅子の背または杖などにつかまっても平らな床の上で両足を立ったまま10秒程度の立位の保持ができず、杖・義足・歩行器などを用いても5メートルほどの歩行ができない。 |
| 寝返り | ベッド柵・ひも・バー・サイドレールなどにつかまっても他人の介助なしでは寝返りができない。 |
| 立ち上がり | ベッド柵・手すり・壁・人の手などにつかまってもいすやベッド、車いすなどで膝がほぼ90度に屈曲して座っている状態から立ち上がることができない。 |
| 入浴 | 介護者に抱えられないと浴槽への出入りができない状態であり、かつ自分では全く洗身ができない。 |
| 排せつおよび食事 | 自分では排尿および排せつ後のいずれの後始末も全くすることができない状態であり、かつ自分では全く食事を摂取することができない。 |
| （例）表B |
| 排せつ | 自分では排尿および排せつ後のいずれの後始末をすることができない。ただし、自分で後始末ができても介助者に紙を用意してもらわなければならない場合を含む。 |
| 食事 | 自分では食事を摂取することができない。
（小さく切る、ほぐす魚の骨をとるなどの介助が必要な場合を含む） |
| （例）表C |
| 認知症の場合、右欄のうち２項目該当で支給。（軽度〜重度で条件は異なる） | 1 ひどい物忘れがある
2 周りのことに関心を示さないことがある。
3 ものを盗られたなど被害的になることがある。
4 作り話をし周囲に言いふらすことがある。
5 実際に見えないものがみえたり、聞こえることがある。
6 泣いたり笑ったりして感情が不安定になることがある。
7 夜間不眠、または昼夜逆転がある。
8 暴言や暴行のいずれかまたは両方が現れることがある。
9 しつこく同じ話をしたり、口やものを使って周囲に不快な音を立てることがある。
10 周囲に迷惑となるような大声を出すことがある。
11 介護者の助言や介護に抵抗することがある。
12 目的もなく動き回ることがある。
13 自分がどこにいるかわからず「家に帰る」などをいい、落ち着きがないことがある。
14 外出すると病院、施設、寮などに一人で戻れなくなることがある。
15 ひとりで外に出たがり目を離せないことがある。
16 いろいろなものを集めたり、無断でものを持ってくることがある。
17 火の始末や、火元の管理ができないことがある。
18 ものや衣類を壊したり破いたりすることがある。
19 排せつ物を意図的に弄んだり、尿をまきちらすことがある。
20 食べられないものを口に入れることがある。
21 周囲が迷惑している性的行動がある。 |
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