Ｑ＆Ａ20812　保険金・給付金の支払いでの不満

保険金・給付金の支払いで不満があったら

保険会社に対して保険金・給付金の支払いで不満があったらどんな方法がある？

保険は、いざという事態になったら保険会社へ請求して保険金や給付金を受け取れるという面の安心感も非常に重要ですよね。保険会社の不払い問題をきっかけに、各保険会社も、保険金や給付金の支払いに対する契約者の不満や不服への対応策に取り組んでいます。

　では、実際に契約者側が、保険金や給付金の支払いに関して、「なぜ支払対象にならないの？」「支払いの内容が不十分」などの不満を感じた際に、保険会社側はどのような対応策を用意しているのでしょうか？

　以下では、生命保険会社の最近の傾向を整理してみましたが、大きく２つの手段があるようです。皆さんが契約している保険会社がどのような対応窓口を持っているかを知っておくと、必要な時に利用できる安心感があると思いますので、ご参考になさってください。

●社外の中立的な専門家を入れた審査会で再検証

　支払内容に納得いかない部分があれば、社外専門家をメンバーに入れた「審査会」で、法律面・医学面・約款や支払規程にもとづき、再度、審議検証してもらう方法があります。　名称は様々ですが、これを導入・公表している生命保険会社は2008年12月現在以下のようです。（五十音順）

アクサフィナンシャル生命保険…「保険金等支払に関する審査会」は、弁護士や医師からなる独立的審査会の位置づけ。
損保ジャパンＤＩＹ生命…「保険金等審議委員会」は、妥当性の審議や支払規程・基準の改廃協議を行うための機関。「保険金等検証委員会」は、保険金等支払業務に関して、より公平・公正な判断を確保するため、弁護士、消費者問題専門家、医師という社外の専門家を加えて設置。
Ｔ＆Ｄ生命フィナンシャル生命…「支払査定審査会」は、支払いを公正かつ正確に行うために弁護士を社外委員に加えて設置。保険金等の支払いに関する判断が適切であるかを再検証する組織として「支払監理部」を設置し、弁護士、消費者問題コンサルタントおよびマスコミ関係者を社外委員に加えた「支払監理委員会」を設置。
東京海上日動あんしん生命…「保険金等支払管理委員会」は、適切な支払状況を確認・調査・審議・立案することを目的とした取締役会委員会。再審査の申し出で、医師や弁護士が再度審査を行う「再審査請求制度」もある。
日本生命…社外弁護士が支払に対する勧告を行う機関である「支払サービス審査会」。
ハートフォード生命…外部の医師や弁護士をメンバーに加えた「保険金等支払審査会」を設置。必要と認めた場合は査定部門に対して事実の確認や追加の支払を行うよう要請。
プルデンシャル生命…支払ホットラインの専門スタッフによる説明で納得されない場合、第三者（弁護士・医師・一般消費者）による「支払審査会」で審議・判断。会社はその判断を最大限尊重する。
明治安田生命…原則として、社外の専門家を含む「保険金等支払審査会」で再査定を審議。

●社外弁護士へ相談できる窓口を用意
その他、個人的に弁護士に相談をしやすいよう窓口を用意している会社もあります。

東京海上日動あんしん生命…「社外弁護士相談制度」は、顧客が弁護士との相談を希望する場合に、社外弁護士を紹介する制度。
日本生命…不服の申出に対して、社外弁護士が説明する「お申出制度」。
明治安田生命…支払相談室のご説明でも納得できず、第三者への相談を希望される場合に、社外弁護士が第三者の立場にたって無料で相談を受ける制度（面談かテレビ会議システム）。

　このように、申し出があれば、社外の専門家を入れた審査会で、審議する場を用意している会社がかなり多いのがわかります。支払いは、病気や事故などの原因や、告知義務などにも関するので、社外の中立的な弁護士や医師などの専門家を交えた会が、信頼度が高いと思います。また、中立性を高めた機関で、審査結果を会社が尊重して対応してくれるするかどうかも興味深いところです。
　こうした取り組みは、私たち契約者が将来も安心して利用し続けられるように、今後も継続・発展していくことを期待しています。

2008年12月
　ファイナンシャル・プランナー（CFPR）
1級ファイナンシャル・プランニング技能士　吹田朝子