Ｑ＆Ａ200803　手術をしても手術給付金が支払われない？

Ｑ　手術をしても、手術給付金が支払われない場合があるって、本当？？

Ａ　手術給付金の対象とならない手術や、1回しか出ないなどの給付制限がある手術もあるので、給付対象の基準はおおよそ理解しておきましょう。

医療保険や医療特約の保障内容にある「手術給付金」は、入院の有無に関係なく、給付条件を満たせば受け取れ、契約した入院日額をもとに手術の種類に応じて10倍・20倍・40倍などで計算されるものです。筆者も、昨年、日帰りの手術をしましたが、その際に、手術給付金が受け取れるのかどうかは非常に大きな関心事でした。手術給付金を受け取れるかどうかは、契約者側にとっても経済的に影響が大きく、後でトラブルの元になるケースもあります。

　また手術給付金の対象とならない手術のみでなく、1回しか出ないなどの給付制限があるものもあるので、以下では一般的な約款にそって、手術給付金が支払われないケースをチェックしてみましょう。

そもそも、手術給付金支払われるかどうかの判断基準は？

ある約款によると、『「手術」とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を行うことをいい、別表の手術番号1～88を指します。』と明記されています。別表というのは、手術ごとに入院日額の何倍かという給付倍率が明記されたものです。
　ここから、給付対象となるかどうかの基準として、次のポイントがあげられます。
　

治療を目的としているものなので、美容整形上の手術や、疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査のための手術、抜釘術は給付の対象外。
生体に切断や摘除などの操作を行わないものも給付対象外。
保険契約時に受け取る「約款」の「別表」に記載されていない手術は対象外。

ということになります。

　以下では、その具体例をあげますが、実際には、加入している医療保険の加入時期や商品タイプによって、対象となる手術に違いがあり、医師の診断書によって判断されるので、保険会社へ問い合わせることが必要です。

約款から手術給付金の対象外となる例

植皮術（２５平方ｃｍ未満）
手指・足指の手術
抜釘術（骨の固定のための金具を抜く手術）
開胸・開腹術を伴わない呼吸器・循環器・消化器の手術
尿・性器の観血手術（経尿道的操作）
子宮頸管ポリープの摘出術、人工妊娠中絶術など。

そのほか、抜歯術、扁桃摘出術、皮膚の良性腫瘍の手術、外傷を縫い合わせる手術なども、約款の中のどの倍率にもあてはまらず、吸引や穿刺などの処置なども対象外とされています。

手術施行日（開始日）から60日の間に1回の給付を限度とするもの

手術の種類の中には、1回目の手術から60日以内に再度同様の手術を受ける場合に、1回分のみという制限がついているものもあります。筆者の約款には、以下が明記されています。

悪性新生物温熱療法
衝撃波による体内結石破砕術
レーザー・冷凍凝固による眼球手術
ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術
新生物根治放射線照射

これらは、始めから複数回の施術を行うことが多いために、60日間に1回の給付限度とされているようです。

そのほか、同じケガや病気が原因で、同日に2回手術を行った場合には、支払倍率の高い方のどちらかの手術給付金

　これは、例えば麻酔などの効率性を考えて、一日に2回手術を行う場合があっても、2つ分の手術給付金ではなく、どちらか倍率が高いほうを受け取ることを指します。このルールでは、今後、医療技術の進歩により、手術の効率性があがった際に、トラブルが増えないか、筆者はとても気になります。

　このほか、手術給付金が支払われないケースには、告知義務違反や保険会社の免責事項に該当するケースもありますが、まずは、手術のタイプによって、給付の対象にならないもの、あるいは、回数などに制限があるものがあるということについては、契約時、あるいは見直し時に知っておいていただきたい部分です。
　
　また、約款に明確にない場合は、会社の内部規約でルールが決められていることもあるので、手術を受けることになったら、事前に保険会社へ問い合わせることも、より安心してスムーズに給付金を受け取るために大切なことといえるでしょう。

2008年3月
　ファイナンシャル・プランナー（CFPR）
1級ファイナンシャル・プランニング技能士　吹田朝子
2008年2月29日
ファイナンシャルプランナー豊田眞弓